Приложение 1. Бланк консультации врача генетика медико-генетического центра СП-Перинатальный центр ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко

Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 8 августа 2018 г. N 1487

                      Медико-генетический центр

          СП Перинатальный центр ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко"

                    г. Симферополь ул. Семашко, 8

                         Консультация генетика

________________________________________________________________________

Жалобы на момент приема ________________________________________________

________________________________________________________________________

Беременность _________________________________________ не индуцированная

Срок _____________ Сведения по предыдущим беременностям:________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Период зачатия _________________________________________________________

Профвредности __________________________________________________________

Течение беременности:

        Угроза прерывания

        Токсикоз

        Перенесенные заболевания

        Медикаменты

        Контакт с инфекционными заболеваниями

        Другие сведения

Анамнез жизни - ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сведения об отце ребенка:_______________________________________________

________________________________________________________________________

Родословная ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Фенотип ________________________________________________________________

Данные УЗИ исследования:________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение:_____________________________________________________________