Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, иных субъектов персональных данных

Приложение 4
к решению
Совета Андреевского
муниципального округа
города Севастополя
от 22.06. 2018 г. N 19/87

                        Типовая форма согласия

      на обработку персональных данных муниципальных служащих, иных

                    субъектов персональных данных

Я,______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения:

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

         (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

адрес места жительства:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

данные представителя субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, номер

  основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи

 указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или

иного документа, подтверждающего полномочия представителя (при получении

         согласия от представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю ___________________________________________,

                           (наименование органа местного самоуправления)

адрес    места   нахождения:   Россия,   г. Севастополь,   с. Андреевка,

ул. Центральная, 22,  согласие   на   обработку     персональных данных,

включая сбор,  запись, систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,       использование, передачу

(распространение, предоставление,  доступ), обезличивание  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных, а  также  любые   действие

(операции), совершаемые с использованием средств  автоматизации или  без

использования таких средств.

     Цель обработки персональных данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

     Наименование   или   фамилия,   имя,   отчество   и   адрес   лица,

осуществляющего обработку персональных  данных  по  поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу: ____________________________.

     Настоящее согласие  действует  с  момента  его  подписания  мной до

момента истечения сроков хранения моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано  путем направления

письменного документа, который должен быть направлен мной в адрес

________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия на обработку персональных данных,

________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

обязана прекратить  их обработку в течение 1 месяца.

    В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия,

я предупрежден (а) о возможных последствиях  прекращения обработки своих

персональных данных.

______________        _____________/________________________/

     Дата                 Подпись         Расшифровка

Глава ВМО Андреевский МО, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

П.Н. Сысуев