Приложение 1. Анкета кандидата в члены Молодежного совета муниципального образования Республики Крым

Приложение 1
к Типовому положению о
Молодежном совете
муниципального образования
Республики Крым

                           Анкета

     кандидата в члены Молодежного совета муниципального

              образования Республики Крым

1 _______________________________________________

                    (фамилия)

 __________________________________________        /----------\

                      (имя                         |  Место   |

  _______________________________________________  |   для    |

                    (отчество)                     |фотографии|

                                                   |          |

                                                   \----------/

2 ______._______ г.р. __________________________

   (дата рождения)        (место рождения)

3. ________________________________________________________

       (место фактического проживания)

   _________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ________________________________________________________

               (гражданство)

5. __________________________________________________________

    (паспорт или документ, его заменяющий:

_____________________________________________________________

вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год поступления и окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при органах государственной власти и

органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ______________________________________________________________

      (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

              которую кандидат желает сообщить о себе)

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену Молодежного совета муниципального

образования Республики Крым, и выражаю свое согласие войти в состав

Молодежного совета.          _________________

                               (подпись)

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений   __________________

                                                (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской

Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы, а также депутатом федерального,

регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной

платной основе                   __________________

                                    (подпись)

3) отсутствие непогашенной / неснятой судимости ________________

                                                    (подпись)

4) отсутствие в отношении меня решения

суда о признании недееспособным или

ограниченно дееспособным                       __________________

                                                  (подпись)

"____" _____________ г.   ________________  _______________

   (дата заполнения)        (подпись)       (расшифровка)