Приложение N 9. Отчет расходования принимающим лицом личных средств принимаемого лица

Приложение N 9
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395

                                                               Форма

                               Отчет

   расходования принимающим лицом личных средств принимаемого лица

Фамилия, имя, отчество принимающего лица____________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество принимаемого лица____________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства приемной семьи_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

наличие у лица, нуждающегося в постороннем уходе, инвалидности_____,

способность    лица,    нуждающегося    в   постороннем   уходе,   к

самостоятельному передвижению______________________________________,

степень утраты лицом, нуждающимся в постороннем уходе, способности к

самообслуживанию:  утрачена  полностью  (постельный  режим)/утрачена

частично

размер годового дохода принимаемого лица, составил__________________

, в том числе но видам дохода:______________________________________

____________________________________________________________________

     Сведения о расходах, произведенных за счет средств принимающей

стороны, за ___________ год:

N п/п	Вид расходов	Сумма расходов за отчетный период (рублей)
1	2	3
1.	Покупка продуктов питания за отчетный период
2.	Приобретение одежды, обуви, иных видов мягкого инвентаря
5.	Приобретение гигиенических средств, предметов первой необходимости
4.	Покупка лекарственных средств, средств ухода
5.	Оплата услуг жилищно-коммунального хозяйства - всего за отчетный период
6.	Оплата лечения принимаемого лица в медицинских организациях: 1) 2)
7.	Оплата бытовых услуг (ремонт одежды, обуви, сложной бытовой техники)
8.	Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2) 3)
9.	Прочие расходы: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
10.	Итого

     Подтверждаю,  что  данные  соответствуют  журналу  ежемесячного

учета  расходования  денежных  средств  принимаемого  лица,  который

ведется мною в соответствии  с  договором  об  организации  приемной

семье     для    граждан    пожилого     возраста      и   инвалидов

от "__"________201_г. N____.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  нецелевое  расходование

денежных средств принимаемого лица.

________   __________   _____________________________________

  дата      (подпись)            ФИО принимающего лица

     С данными, указанными в отчете согласен (согласна), возражений

не имею:

________   __________   _____________________________________

  дата      (подпись)            ФИО принимающего лица