Приложение N 2. Заявление о намерении организовать приемную семью

Приложение N 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.10.2018 N 395

                                                     Форма заявления

                                Директору ГКУ "Севастопольский

                                городской комплексный центр

                                социального обслуживания"

                                ____________________________________

                                          (ФИО директора)

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (полностью))

                                ____________________________________

                                            дата рождения

                                ____________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                ____________________________________

                                  серия, номер, кем и когда выдан)

                                ____________________________________

                                (адрес места жительства (пребывания),

                                ____________________________________

                                      контактный телефон) (ИНН)

                             Заявление

     Настоящим  заявляю  о намерении организовать приемную семью для

гражданина пожилого возраста (и) или инвалида_______________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (полностью) пожилого гражданина

                          и (или) инвалида)

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания)______________________________

____________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) по месту жительства (пребывания)

____________________________________________________________________

              лица, нуждающегося в постоянном уходе

____________________________________________________________________

               (адрес места жительства (пребывания)

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются:

1)_________________________________________________________________;

2)_________________________________________________________________;

3)_________________________________________________________________;

4)_________________________________________________________________.

    (заполняется в случае, если местом жительства приемной семьи

               является место жительства заявителя)

3. Сообщаю, что работаю_____________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать наименование организации и должности)

4. За достоверность представленных сведений несу полную персональную

ответственность.

5. Прошу   перечислять   ежемесячное   вознаграждение   в   связи  с

осуществлением обязательств в рамках приемной семьи  по  совместному

проживанию и уходу за  пожилым  гражданином  и  (или)  инвалидом  на

лицевой счет________________________________________________________

                  (сведения о реквизитах счета, открытого лицом,

____________________________________________________________________

  обратившимся с заявлением, наименование кредитной организации, в

____________________________________________________________________

     которую должно быть перечислено вознаграждение, банковский

____________________________________________________________________

         идентификационный код (БИК). идентификационный номер

____________________________________________________________________

    налогоплательщика (ИНН), присвоенные при постановке на учет в

____________________________________________________________________

   налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

6. Я подтверждаю свое согласие на  обработку  Департаменту  труда  и

социальной защиты населения города Севастополя, ГКУ "Севастопольский

городской   комплексный   центр   социального   обслуживания"   моих

персональных данных, включающих  фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место рождения, адрес,  контактный  телефон,  семейное,  социальное,

имущественное  положение,   доходы,   данные,   удостоверяющие   мою

личность,  другую  информацию,  указанную  в  заявлении  документах,

представляемых мной в целях  создания  приемной  семьи  для  граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Севастополя  от  27.09.2018 N 645-ПП  "Об организации

приемной семьи для граждан пожилого  возраста и  инвалидов в  городе

Севастополе".

     Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу,  в   том   числе  с

применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

7. К заявлению прилагаются:

1)_________________________________________________________________;

2)_________________________________________________________________;

3)_________________________________________________________________.

   _____________________       _________________________________

    (подпись заявителя)         (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____________20 _г