Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования

Приложение N 2
к Положению об оказании материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации

Акт

материально-бытового обследования

"__" ____________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Паспортные данные: серия _______номер _______когда и кем выдан___

____________________________________________________________________

3. Адрес проживания_________________________________________________

4. Семейное положение_______________________________________________

5. Состав семьи (перечислить всех членов семьи, проживающих совместно

с указанием года рождения)__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Наличие хронических заболеваний__________________________________

7. Группа инвалидности______________________________________________

8. Условия проживания_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Наличие подсобного хозяйства, надворных построек_________________

____________________________________________________________________

10. Наличие автотранспорта и техники________________________________

____________________________________________________________________

11. Наличие земельного участка, земельного пая______________________

____________________________________________________________________

12. Необходимые дополнения (наличие  и  состояние  одежды, продуктов

питания, мебели, бытовой техники, сведения  о  детях, родителях,  их

взаимоотношениях, материальное положение, способность семьи выйти из

ситуации самостоятельно, социально бытовая характеристика)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Заключение______________________________________________________

Подпись членов комиссии:

М П