Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1
к Положению об оказании
материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

Мэру муниципального образования

"Макаровский городской округ"

Сахалинской области

А.В. Красковскому

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

______________________________ N ____________ серия _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________________,

прошу  оказать  материальную  помощь, так  как  нахожусь  в  трудной

жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(от кого, когда и в каком размере)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Для отметки
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации
3	Другие документы

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

_________________________                  ____________________

      (дата)                                   (подпись)

_________________________                  ____________________

(дата принятия заявления)                 (подпись специалиста)