Приложение. Протокол заседания комиссии по контролю за обоснованностью назначения незарегистрированного лекарственного препарата по жизненным показаниям при лечении в амбулаторных условиях

Приложение
к Положению о комиссии по контролю за обоснованностью
назначения незарегистрированных лекарственных препаратов
по жизненным показаниям при лечении в амбулаторных условиях

Протокол
заседания комиссии по контролю за обоснованностью
назначения незарегистрированного лекарственного препарата
по жизненным показаниям при лечении в амбулаторных условиях

г. Южно-Сахалинск                  "__" ________ 20__ г. N ______

Председатель: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Секретарь: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Присутствовали: ______ человек (список прилагается).

ПОВЕСТКА ЗАСЕДАНИЯ:

Рассмотрение   обоснованности   назначения  незарегистрированного

лекарственного  препарата  по  жизненным  показаниям  для лечения

гражданина в амбулаторных условиях:

Ф.И.О., год рождения, адрес проживания гражданина:

_________________________________________________________________

Наличие пациента в Региональном регистре: _______________________

Наименование незарегистрированного лекарственного препарата (МНН),

дозировка:

_________________________________________________________________

Результаты голосования:

1. Признать   обоснованным  назначение  лекарственного  препарата

_________ чел.

2. Признать  необоснованным  назначение  лекарственного препарата

_________ чел.

Заключение Комиссии

для получения разрешения на ввоз на территорию

Российской Федерации незарегистрированного лекарственного

препарата, необходимого для оказания медицинской помощи

по жизненным показаниям при лечении в амбулаторных условиях

1.	Наименование и адрес учреждения здравоохранения
2.	Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное)	международное непатентованное наименование: торговое наименование:
3.	Лекарственная форма
4.	Дозировка, первичная упаковка, количество в потребительской упаковке
5.	Наименование организации-производителя лекарственного препарата
6.	Страна производства лекарственного препарата
7.	ФИО пациента, дата рождения
8.	Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь
9.	Диагноз
10.	Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской помощи
11.	Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации
12.	Способ ввоза
13.	Дата предполагаемого ввоза
Прилагаемые документы: 1) 2) 3)
Председатель Комиссии

Председатель: ___________________________________ /Фамилия И.О./

                          (подпись)

Секретарь: ______________________________________ /Фамилия И.О./

                          (подпись)

Члены комиссии: _________________________________ /Фамилия И.О./

                          (подпись)

                _________________________________ /Фамилия И.О./

                          (подпись)

                _________________________________ /Фамилия И.О./

                          (подпись)