Приложение N 3

Приложение N 3

Дополнительные выборы
депутата Городской думы города Южно-Сахалинска пятого созыва по одномандатному избирательному округу n 22 18 сентября 2016 года Открепительное удостоверение N 000
(утв. постановлением Южно-Сахалинской городской территориальной Избирательной комиссии
от 12 июля 2016 г. N 56/591)

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

     (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина)  включенный(ая)  в список  избирателей  на избирательном

участке N

____________________________________________________________________

               (адрес участковой избирательной комиссии)

образованном  на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

одномандатного избирательного округа N 22,

получил(а)   настоящее  открепительное  удостоверение  и имеет право

принять участие в голосовании на  избирательном участке,  на котором

он (она) будет находиться в день голосования.

__________________________________________

(председатель,  заместитель  председателя,

секретарь или член избирательной комиссии)

____________________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

                          _______________ __________________________

                                   (подпись)    (фамилия и инициалы)

м. п.                     "_____________" ___________________2016 г.

                         (дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении

его в день голосования.