Приложение N 2

Приложение N 2

Дополнительные выборы
депутата Городской думы города южно-сахалинска пятого созыва по одномандатному избирательному округу n 19 18 сентября 2016 года Открепительное удостоверение N 000
(утв. постановлением Южно-Сахалинской городской территориальной Избирательной комиссии
от 12 июля 2016 г. N 56/591)

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

    (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина) включенный(ая) в список избирателей на избирательном

участке N___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес участковой избирательной комиссии) образованном на территории

городского     округа     "Город Южно-Сахалинск"      одномандатного

избирательного округа N 19,

получил(а)  настоящее  открепительное  удостоверение  и  имеет право

принять участие в голосовании на избирательном участке,  на  котором

он (она) будет находиться в день голосования.

__________________________________________

(председатель, заместитель   председателя,

секретарь или член избирательной комиссии)

____________________________________________________________________

            (наименование избирательной комиссии)

                          ______________ ___________________________

                            (подпись)        (фамилия и инициалы)

м.п                       "____________" ____________________2016 г.

                         (дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении

его в день голосования.