Приложение N 1

Приложение N 1

Дополнительные выборы
депутата Городской думы города Южно-Сахалинска пятого созыва по одномандатному избирательному округу N 8 18 сентября 2016 года Открепительное удостоверение N 000
(утв. постановлением Южно-Сахалинской городской территориальной Избирательной комиссии
от 12 июля 2016 г. N 56/591)

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

     (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

           гражданина) включенный(ая) в список избирателей на

                       избирательном участке N

____________________________________________________________________

              (адрес участковой избирательной комиссии)

образованном на территории городского округа "Город  Южно-Сахалинск"

одномандатного избирательного округа N 8,

получил(а)  настоящее  открепительное у достоверение  и имеет  право

принять   участие    голосовании   на   избирательном  участке,   на

котором он (она) будет находиться в день голосования.

___________________________________________

(председатель,  заместитель  председателя,

секретарь или член избирательной комиссии)

____________________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

                          _______________  _________________________

м. п.                        (подпись)        (фамилия и инициалы)

                          "______________" __________________2016 г.

                         (дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении

его в день голосования.