Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
инспекцией по охране объектов
культурного наследия Сахалинской
области государственной услуги
"Выдача разрешения и задания
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия,
расположенного на территории
Сахалинской области", утвержденному
приказом от 13.10.2017 N 3.42-4

от "__" __________ 20__ г. N ____

Руководителю органа охраны объектов культурного наследия, адрес

Заявление9
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление	Регистрационный номер	Дата выдачи
деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в

единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ10)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично11

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:12

копия договора на проведение авторского надзора

в

экз. на

л.

копия договора на проведение техническог