Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2

Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 30 января 2018 г. N 44-па

Форма

Протокол
об административном правонарушении

"___" ____________ 20___г. Город ___________________________________

(место составления протокола)

Я, _________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Составил протокол о том, что:

Сведения   о   лице,   в   отношении   которого   возбуждено   дело об

административном правонарушении:

Гражданин (ка) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Год, число, месяц рождения: ________________________________________

Место работы (учёбы), должность ____________________________________

____________________________________________________________________

Документы, удостоверяющие личность _________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Гражданство ________________________________________________________

Место проживания, регистрации ______________________________________

____________________________________________________________________

Юридическое лицо ___________________________________________________

(полное наименование, место нахождения, Ф.И.О. законного представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Совершил (а) административное правонарушение, предусмотренное ст. ст. __

закона   Сахалинской   области   от  29   марта  2004   года  N 490

"Об  административных  правонарушениях   в   Сахалинской   области",

выразившиеся в том, что ____________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается место, время совершения и события административного правонарушения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Свидетели: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

____________________________________________________________________

Объяснение: ________________________________________________________

(объяснение физического лица или законного представителя юридического лица,

____________________________________________________________________

в отношении которых возбуждено дело)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мне ________________________________________________________________

(физическое лицо или законный представитель юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, а также иными участниками производства по делу)

разъяснено право знакомиться   со   всеми   материалами   дела,   давать

объяснения, предоставлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

право на ознакомления с протоколом,  а  также  иные права и обязанности,

предусмотренные   Кодексом РФ   об   административных   правонарушениях

____________________________________

           (подпись)

К протоколу прилагаются ____________________________________________

____________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен (на)          ______________________________

                                                   (подпись)

Указанные лица вправе представлять объяснения и замечания по составлению

протокола, которые прилагаются к протоколу.

Подписи:

______________________________  ____________________________________

(подпись должностного лица                           (Ф.И.О.)

   составившего протокол)

______________________________  ____________________________________

(подпись физического лица или                        (Ф.И.О.)

  законного представителя

    юридического лица)

В случае отказа подписать протокол в нём делается соответствующая запись.

Копию протокола получил (а):

"____" ________________ 20 ___ г.   ________________________________

                                                   (подпись)

Копия протокола вручается по  просьбе   физического   лица,    законного

представителя юридического лица, а также потерпевшего.

Извещение

О явке по адресу ___________________________________________________

на заседании комиссии "____" ________________ 20 ___ г. к "________"

мне объявлено _______________________________

подпись нарушителя

"____" ________________ 20 ____ г.