Приложение N 1. Анкета кандидата на включение в резерв управленческих кадров муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение N 1
к Порядку формирования Резерва управленческих кадров МО
"Омсукчанский городской округ"

Анкета
кандидата на включение в резерв управленческих кадров муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

                                                    /------------\

                                                    |  Место для |

                                                    |   ФОТО     |

                                                    \------------/

Персональные данные

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Число, месяц и год рождения
3.	Место рождения
4.	Образование, когда и какие учебные заведения окончил(а)
5.	Специальность по диплому
6.	Квалификация по диплому
7.	Дополнительное образование, повышение квалификации
8.	Ученая степень
9.	Ученое звание
10.	Сведения о владении иностранными языками
11.	Домашний адрес
12.	Контактный телефон
13.	Электронная почта
14.	Паспорт (серия, номер, кем, когда выдан)
15.	Сведения о судимости (когда, за что)

Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес учреждения, организации, предприятия (в том числе за границей)
поступления	увольнения
1	2	3	4

Об изменении анкетно-биографических данных, указанных в пунктах 1, 4, 11, 12, 13, 15 настоящей анкеты, а также об изменениях в разделе "Трудовая деятельность" обязуюсь информировать комиссию по формированию Резерва управленческих кадров администрации муниципального образования "Омсукчанский городской округ".

Выражаю свое согласие на включение меня в Резерв управленческих кадров муниципального образования "Омсукчанский городской округ" и на обработку персональных данных, указанных в настоящей анкете, в том числе на размещение в информационно-телекоммуникационной сети общего пользования (сети Интернет) моих персональных данных, указанных в пунктах 1, 2, 4, 5, 6, 7, 12, 13 настоящей анкеты, а также сведений, указанных в разделе "Трудовая деятельность".

Я вправе отозвать данное мной согласие на обработку персональных данных.

Настоящим также подтверждаю, что комиссия по формированию Резерва управленческих кадров муниципального образования "Омсукчанский городской округ", органы муниципальной власти муниципального образования "Омсукчанский городской округ" не несут передо мной обязательств по назначению меня на должности, для замещения которых формируется Резерв управленческих кадров МО "Омсукчанский городской округ".

"___" ____________ 20__ г. Подпись _________________