Приложение N 2. Заявленеие о принятии ребенка в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием

Приложение N 2
к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Организация
отдыха детей и молодежи" на территории
Омсукчанского городского округа

                              Фамилия

                              ______________________________________

                              (родителя или законного представителя)

                              Имя

                              ______________________________________

                              Отчество

                              ______________________________________

Заявление

    Прошу  принять  моего ребенка в оздоровительный лагерь с дневным

пребыванием детей на период _______________ каникул, смена _____ для

получения   муниципальной   услуги   "Организация   отдыха  детей  и

молодежи".

    Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс (при наличии)	Место жительства

    Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

    Ознакомлен(а)    со    стандартом     качества    предоставления

муниципальной   услуги   "Организация  отдыха   детей  и  молодежи",

информацией,  необходимой   для  получения  услуги  (режимом  работы

лагеря, условиями  проведения  досуга,  правилами  поведения детей в

лагере, программой  организации  отдыха  детей и (или) планом-сеткой

мероприятий) _____________ (подпись)

    Согласен(на)   на   обработку   своих   персональных   данных  и

персональных     данных     ребенка   в   порядке,     установленном

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" _______________ (подпись)

    О результатах рассмотрения  заявления  уведомить меня  следующим

образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в

учреждение (отметить нужное).

    В случае отказа от услуги обязуюсь своевременно уведомить ______

__________________________________________       ___________________

(наименование образовательного учреждения)            (подпись)

    Дата ______________ Подпись ____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:	Дата предоставления	Подпись отв. лица
копия документа, удостоверяющего личность ребенка
медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (079-у)