Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества работы

Приложение N 3
к Стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Обеспечение
доступа к объектам спорта" на территории
Омсукчанского городского округа

                                 ___________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя ответственного

                                  органа администрации Омсукчанского

                                                  городского округа)

                                 от ________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества работы

Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________,

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

           (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества работы ____________________________,

допущенное _________________________________________________________

          (наименование организации, допустившей нарушение стандарта

                                   качества)

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

    До  момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, выполняющей работу, ____________

(да/нет);

обращение к руководителю организации, выполняющей работу, __________

(да/нет).

    Для  подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. Официальное  письмо  организации, оказывающей  услугу, о принятых

мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).

2. Официальное  письмо  организации, выполняющей работу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет).

3. Расписка  в  получении    жалобы,    подписанная    руководителем

организации, выполняющей работу, _________________ (да/нет).

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Копии  имеющихся  документов, указанных  в п. 1-3, прилагаю к жалобе

_________ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________

паспорт серия ______N____________

выдан ___________________________

_________________________________

дата выдачи _____________________

контактный телефон ______________

Подпись _________________________

Дата ____________________________