Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства на территории
муниципального образования
"Хасынский городской округ"

Главе Хасынского городского округа Ф.И.О.

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью или

наименование организации сокращенно)

____________________________________

____________________________________

проживающего ________________________

(фактическое проживание)

____________________________________

для письменного обращения или юр. адрес)

____________________________________

тел.__________________________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать место размещения объекта и сформировать данный земельный участок в пользование _________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации полностью)

Назначение объекта: _________________________________________________

Предполагаемое место размещения объекта: ____________________________

_____________________________________________________________________

Размер земельного участка и обоснование размера: ____________________

_____________________________________________________________________

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или юридического лица;

- нотариально заверенная копия доверенности, если с заявлением обращается его представитель;

- копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица, если с заявлением обращается его представитель;

"__" _____________ 20__г

______________________ Подпись

М.П.