Приложение N 1. Заявление на Согласование проведения работ / аварийно-восстановительных работ в технических и охранных зонах муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения работ в
технических и охранных зонах муниципального
образования "Омсукчанский городской округ"

                                Кому: ______________________________

                                      ______________________________

                               От кого:_____________________________

             Заявитель (фамилия, имя, отчество - для физических лиц,

                ____________________________________________________

                паспорт, серия, номер, наименование органа выдавшего

                ____________________________________________________

                 документ, дата выдачи; для юридических лиц: полное

                ____________________________________________________

                       наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                ____________________________________________________

                  почтовый индекс, юридический/фактический адрес)

                тел. Заявителя: ____________________________________

                Представитель: _____________________________________

                                       (ФИО физического лица,

                ____________________________________________________

                адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений -

                ____________________________________________________

                  для физ. лица) (серия, номер, наименование органа

                ____________________________________________________

                           выдавшего документ, дата выдачи)

                Доверенность _______________________________________

                                     (дата выдача, номер)

Заявление
на Согласование проведения работ / аварийно-восстановительных работ в технических и охранных зонах муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Прошу согласовать  проведение  работ в  технических и охранных зонах

___________________________ на территории МО "Омсукчанский городской

округ"" п. ________ по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

обоснование производства работ (причина):___________________________

____________________________________________________________________

Приложение N 1 (в соответствии с п. 2.6 Административного регламента):

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Ответственные за выполнение работ лица _____________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Заявитель ______________________ _______________________

                 подпись                 Ф.И.О.

Дата "____" ______________ 20____ г.