Приложение N 2. Заявление на продление времени проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" при Согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения работ в
технических и охранных зонах муниципального
образования "Омсукчанский городской округ"

                      Кому: ________________________________________

                      ______________________________________________

                      От кого:______________________________________

             Заявитель (фамилия, имя, отчество - для физических лиц,

                      ______________________________________________

                паспорт, серия, номер, наименование органа выдавшего

                      ______________________________________________

                  документ, дата выдачи; для юридических лиц: полное

                      ______________________________________________

                      наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                      ______________________________________________

                     почтовый индекс, юридический/фактический адрес)

                     тел. Заявителя:________________________________

                     Представитель: ________________________________

                                          (ФИО физического лица,

                      ______________________________________________

                адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений -

                      ______________________________________________

                   для физ. лица) (серия, номер, наименование органа

                      ______________________________________________

                             выдавшего документ, дата выдачи)

                      Доверенность _________________________________

                                          (дата выдача, номер)

Заявление
на продление времени проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ" при Согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

Прошу продлить срок оказания муниципальной услуги Согласование схемы

движения  транспорта  и  пешеходов  на  период  проведения  работ на

проезжей части автомобильной дороги __________________ на территории

МО "Омсукчанский городской округ" п. ____________________________ по

адресу: ________________, в связи с ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на __________________________________________________________

Заявитель:_______________________ _________________________________

       (должность представителя юридического лица, подпись Ф.И.О.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     Ф.И.О. физического лица) подпись Ф.И.О.

Дата "____" ______________ 20____ г.