Приложение N 3. Заявление возврат документов / отказ от предоставления Согласования схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения работ в
технических и охранных зонах муниципального
образования "Омсукчанский городской округ"

                                Кому: ______________________________

                                ____________________________________

                               От кого: ____________________________

             Заявитель (фамилия, имя, отчество - для физических лиц,

                                ____________________________________

                паспорт, серия, номер, наименование органа выдавшего

                                ____________________________________

                  документ, дата выдачи; для юридических лиц: полное

                                ____________________________________

                               менование организации, ИНН, КПП, ОГРН

                                ____________________________________

                     почтовый индекс, юридический/фактический адрес)

                             тел. Заявителя: _______________________

                             Представитель: ________________________

                                             (ФИО физического лица,

                                ____________________________________

                адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений -

                                ____________________________________

                   для физ. лица) (серия, номер, наименование органа

                                ____________________________________

                                  выдавшего документ, дата выдачи)

                               Доверенность ________________________

                                              (дата выдача, номер)

Заявление
возврат документов / отказ от предоставления Согласования схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части автодорог на территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

Прошу  вернуть  переданные  документы,  необходимые   для   оказания

муниципальной  услуги  Согласование  схемы  движения  транспорта   и

пешеходов  на  период  проведения работ на проезжей части автодороги

____________________ на территории МО "Омсукчанский городской округ"

п. __________________ по адресу: ___________________________________

_________________________________, в связи с добровольным отказом от

предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:_______________________ __________________________________

       (должность представителя юридического лица, подпись Ф.И.О.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 Ф.И.О. физического лица) подпись Ф.И.О.

Дата "____" ______________ 20____ г.