Приложение N 4. Акт о сносе объекта

Приложение N 4
к Порядку
выявления и сноса (вывоза)
самовольных построек на территории
муниципального образования
"Среднеканский городской округ"

Акт N ____
о сносе объекта

п. Сеймчан                              "___" _____________ 20__ года

Время начало работ: _____ ч. _____ мин.

Время окончания работ: _____ ч. _____ мин.

Настоящий акт составлен:

1.___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (должности, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

В присутствии:

1.___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., адрес места жительства присутствующих лиц)

о том, что на земельном участке (территории)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта либо привязка к близлежащим объектам

          капитального строительства, земельным участкам,

                      имеющим адресную привязку)

расположен самовольно размещенный объект.

Описание  объекта  (вид  (тип)   объекта,   назначение,   технические

характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Лицо,   осуществившее   размещение   самовольной  постройки  и  (или)

некапитального объекта: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, место жительства, в случае

     если лицо не было установлено, указывается "не установлено")

Имеющиеся повреждения объекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие материальных ценностей в объекте:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указываются обнаруженные при вскрытии объекта материальные

              ценности, а также их краткое описание)

Наличие транспортного средства (для гаражей):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (указывается марка автомобиля, цвет, государственный N, имеющиеся

  повреждения, а также расположенные в салоне материальные ценности

        (по результатам визуального осмотра без вскрытия

                      транспортного средства)

Решение    о   сносе,   утвержденное   постановлением   Администрации

Среднеканского городского округа  от "____" _____________ 20____ года

N ______, в установленный срок не исполнено.

Специализированный пункт временного хранения:

_____________________________________________________________________

При составлении акта использовалась следующая аппаратура*:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в 3-х экземплярах.

1-й экземпляр хранится   в   уполномоченном    органе   Администрации

Среднеканского городского округа;

2-й экземпляр вручается лицу, самовольно разместившему объект;

3-й экземпляр передается лицу, ответственному за хранение объекта.

Особые отметки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В течение 3 месяцев с  момента  сноса  некапитального  объекта  лицо,

осуществившее его  размещение,  вправе  обратиться  в  уполномоченный

орган с заявлением о возврате объекта.

К заявлению прилагаются:

а) документы, удостоверяющие личность заявителя;

б) документы, подтверждающие принадлежность объекта;

в) документы,   подтверждающие   возмещение   расходов,   связанных с

осуществлением мероприятий по сносу и хранению объекта.

Приложения**:

1.

Подписи лиц, составивших акт:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

                  (подписи, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

Подпись лица, осуществившего размещение объекта***:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, телефон)

Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

______________________________

* В случае осуществления фото- и (или)  видеосъемки указывается марка

(модель) используемой аппаратуры.

** В качестве приложений указываются опись  имущества,  фото- и (или)

видеоматериалы.

*** В случае отказа лица от подписания   акта  делается  отметка: "От

подписи отказался".