Приложение 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

Приложение 9
к постановлению председателя
Магаданской городской Думы
от 30 июня 2017 года N 48-п

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

___________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ______________, выдан ___________________,

                                                      (дата)

___________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьёй 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" даю согласие Магаданской городской Думе,  зарегистрированной

по  адресу: 685000,  г. Магадан,  пл. Горького, д. 1,  на  обработку

(любое действие (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых   с    использованием   средств  автоматизации  или  без

использования таких средств с персональными данными,  включая  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,  доступ),   обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих моих персональных данных:

____________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

____________________________________________________________________

    Вышеуказанные персональные  данные  предоставляю  для  обработки

в целях:____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок, в течение которого действует согласие: _______________________

Данное согласие может быть отозвано на основании  моего  письменного

заявления, оформленного в произвольной форме.

"___" _____________ 20__ г.

________________________________________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество полностью)             (подпись)