Приложение N 3. Акт списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение N 3
к Правилам
содержания и эксплуатации
источников наружного противопожарного
водоснабжения на территории
Среднеканского городского округа

        "УТВЕРЖДАЮ"                          "УТВЕРЖДАЮ"

 Начальник пожарной части N 17       Руководитель Управления ЖКХ и

Государственной противопожарной     градостроительства Администрации

службы по Среднеканскому району     Среднеканского городского округа

             Ф.И.О.                               Ф.И.О.

_______________________________     ________________________________

          подпись                               подпись

Акт
списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

"___" ___________ 20___ г.           п. Сеймчан (с. Верхний Сеймчан)

Комиссия в составе:

Представитель эксплуатирующей организации:

____________________________________________________________________

Представитель ПЧ N 17 по Среднеканскому району: ____________________

Составили настоящий акт в том, что списывается источник НППВ ГП - __

____________________________________________________________________

(пожарный гидрант, пожарный водоем, и т.д.)

установленный по адресу: ___________________________________________

имеющий следующие координаты: ______________________________________

Причины списания: __________________________________________________

Ближайшие пожарные гидранты расположены по следующим адресам:

____________________________________________________________________

Подписи: ________________________

         (подпись, Фамилия И.О.)

         ________________________

         (подпись, Фамилия И.О.)