Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к приказу Минздрава Магаданской области
от 12.04.2018 г. N 172

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

N _____________ от "____________________" 20 _______ год

Я,________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие  в  министерство  здравоохранения и   демографической

политики Магаданской области на обработку и использование  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с целью  организации  оказания

медицинской помощи в виде проведения процедуры ЭКО.

Дата рождения: __________________________ Пол: ___________________

Документ удостоверяющий личность: ________________________________

__________________________________________________________________

 (Наименование, номер, серия, дата выдачи, кем выдан, когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________________

Наименование           страховой     медицинской      организации,

серия       и     номер   страхового    полиса        медицинского

обязательного страхования: _______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):___________

Об    ответственности  за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена: ___________________________________________________

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефону согласна: ____________________________________________

                                (контактный телефон)

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента: _______________________/________________________

Данные,   указанные  в  заявлении,  соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы пациента зарегистрированы: _________________

Принял: __________________________________________________________

               (дата приема, подпись, расшифровка подписи)