Приложение N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
по оказанию муниципальной услуги
"Назначение, выплата и перерасчет
пенсии за выслугу лет муниципальным
служащим и лицам, замещающим
муниципальные должности в
Северо-Эвенском районе"

Представление
о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет

   В  соответствии  с  Законом   Магаданской  области  "О  пенсионном

обеспечении за выслугу лет в  Магаданской  области"  прошу  назначить

(пересчитать) пенсию за выслугу лет

_____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество),

замещавшему

_____________________________________________________________________

                         (наименование должности)

_____________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, структурного

         подразделения администрации Северо-Эвенского района

                     с правом юридического лица)

Стаж областной гражданской или муниципальной службы:

_____________________________________________________________________

(лет, месяцев, дней).

Среднемесячный   заработок  для  назначения  пенсии  за  выслугу  лет

______________ руб. ___________ коп.

Уволен(а) с муниципальной службы _________________ (день, месяц, год)

по основанию: _______________________________________________________

К представлению прилагаются документы:

1) заявление установленного образца;

2) справка о размере среднемесячного заработка;

3) справка   о  должностях,  периоды    службы  (работы)  на  которых

включаются в  стаж  муниципальной   службы   для   назначения  пенсии

за выслугу лет;

4) копия трудовой книжки, заверенная надлежащим образом;

5) копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность,

заверенная надлежащим образом;

6) копия решения о зачете в стаж муниципальной службы  иных  периодов

работы (службы), заверенная надлежащим образом;

7) копия приказа (распоряжения)  об  освобождении от  соответствующей

должности, заверенная надлежащим образом.

8) справку    органа,   осуществляющего   пенсионное  обеспечение,  о

назначенной   (досрочно  оформленной)  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности) с указанием  федерального  закона,  в  соответствии  с

которым она назначена,  размера  назначенной  пенсии  и  составляющих

ее частей.

Руководитель органа местного самоуправления, структурного

подразделения администрации Северо-Эвенского района с правом

юридического лица ___________________________________________________

                              (подпись, инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер __________________________________________

                         (подпись, инициалы, фамилия)

Место для печати

Дата выдачи ___________________________________

                   (число, месяц, год)

С представлением ознакомлен: ________________________________________

                    (подпись муниципального служащего,

                (лица, замещавшего муниципальную должность)

_____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

либо ________________________________________________________________

          (исходящий N и дата направления документа по почте).