Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Северо-Эвенского городского округа Магаданской области от 3 сентября 2018 г. N 380-па "Об утверждении административного регламента исполнения муниципальной услуги "Предоставление сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"
- Приложение. Административный регламент исполнения муниципальной услуги "Предоставление сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"
- Приложение N 3. Заявление на предоставление услуги
Приложение N 3. Заявление на предоставление услуги
Приложение N 3
к административному регламенту
______________________________________________________
Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги
Данные заявителя (представителя заявителя)*(1)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
|
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2) |
|
|
ОГРНИП*(3) |
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации)
заявителя*(4)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес заявителя*(5)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные |
|
|
данные |
|
Заявление*(6)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя
(уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
Контактные |
|
|
данные |
|
__________ __________________________
Дата Подпись/ФИО
______________________________
*(1) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в
соответствии с административным регламентом на предоставление услуги
*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
*(4) Заголовок зависит от типа заявителя
*(5) Заголовок зависит от типа заявителя
*(6) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги