Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Северо-Эвенского городского округа Магаданской области от 3 сентября 2018 г. N 380-па "Об утверждении административного регламента исполнения муниципальной услуги "Предоставление сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"
- Приложение. Административный регламент исполнения муниципальной услуги "Предоставление сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"
- Приложение N 4. Заявление на предоставление услуги
Приложение N 4. Заявление на предоставление услуги
Приложение N 4
к административному регламенту
____________________________________________
Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)*(7)
|
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
|
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
|
|
Юридический адрес
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные |
|
|
данные |
|
Заявление*(8)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица |
|
|||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица |
|
|||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
|
Контактные |
|
|
данные |
|
______________ ________________________________
Дата Подпись/ФИО
____________________________
*(7) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в
соответствии с административным регламентом на оказание услуги
*(8) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги