Приложение N 2. Экстренное извещение об инфекционном заболевании с признаками острой кишечной инфекцией

Приложение N 2
к Распоряжению Министерства здравоохранения
Забайкальского края от 3 июня 2015 г. N 872

Экстренное извещение N __
об инфекционном заболевании с признаками острой кишечной инфекцией

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Возраст _________________

3. Домашний адрес (место фактического проживания) ________________

__________________________________________________________________

- квартира: отдельная, общежитие, частный дом (подчеркнуть)

- социальное положение очага: благополучный, неблагополучный;

- водоснабжение: водопровод в квартире, колонка, колодец, открытый

водоем

- сырую воду употребляет: да, нет (подчеркнуть)

- канализование:  централизованное,  надворный туалет,  аварии  на

сетях канализации ________________________________________________

4. Организованность  (N школы, класс; N ДОУ, группа; место работы,

должность - дата последнего посещения) ___________________________

5. Дата заболевания ___________________________ основные симптомы:

(кратность, продолжительность, интенсивность, посторонние примеси)

- тошнота ___________; рвота ____________; жидкий стул __________;

температура (в градусах) ___________

6. Дата обращения __________________

7. Дата бактериологического обследования _________________________

8. Диагноз   (клиническая  форма,  степень  тяжести,   возбудитель

заболевания), дата установления __________________________________

__________________________________________________________________

9. Дата и место госпитализации ___________________________________

10. Выезд  за  пределы  города - место,  дата (в течение семи дней

до заболевания) ________________________________________________________

11. Нахождение  в  стационаре до заболевания  (ЮЛ, отделение, дата

выписки) _________________________________________________________

12. Контакт с больными, с приезжими - дата, адрес места жительства

приезжих (в течение 7 дней до заболевания) _______________________

13. Купание в открытых водоемах - название водоема (в течение семи

дней до заболевания) _____________________________________________

14. Купание  в  необеззараженной  воде  (для  детей  до трех мес.)

да, нет

15. Организация и характер питания:

Для   детей   до  1  года:   грудное,   искусственное,   смешанное

вскармливание

название молочной смеси, вида прикорма ___________________________

Место употребления пищи: дома, в ДОУ, в ЛОУ, на работе, на природе,

в предприятии общественного питания (название, дата) _____________

Продукты, употребляемые в течение 3-х дней до заболевания:

Наименование вида продуктов	Производитель, наименование продукта, торговая марка; название и адрес места приобретения.
Молочные:
Мясные:
Рыбные:
Яйца, мясо птицы:
Кондитерские:
Фрукты, овощи:

При наличии подозрительного продукта указать отдельно ____________

__________________________________________________________________

16. Обработка  дачного  участка   ядохимикатами  (дата  обработки,

название препарата, употребление обработанных культур)____________

__________________________________________________________________

17. Сведения о контактных: Ф.И.О., возраст	Место работы, N школы, ДОУ	Состояние здоровья, дата заболевания

18. Ф.И.О. врача, направившего экстренное извещение ______________

Дата передачи экстренного извещения ______________________________

Наименование лечебного учреждения ________________________________