Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 28 июля 2016 г. N 498 "О совершенствовании оказания медицинской помощи застрахованным, пострадавшим вследствие тяжелого несчастного случая на производстве"
- Приложение N 1. Заключение врачебной комиссии по лечению застрахованного в стационарах Забайкальского края (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
Приложение N 1. Заключение врачебной комиссии по лечению застрахованного в стационарах Забайкальского края (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 28 июля 2016 г. N 498
Заключение
врачебной комиссии по лечению застрахованного в стационарах Забайкальского края (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
N ___ от "__" ____________ 20 _ г.
(дата должна быть не позднее
даты регистрации формы "315/у)
Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место работы (подробно: полное наименование, форма собственности,
адрес, телефон, фамилия руководителя), должность: __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата поступления ___________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение о тяжести несчастного случая (форма 315/у)
от "___" ______ 20 __ г.
(на основании приказа М3 РФ от 24 февраля 2005 года N 160 "Об
определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных
случаях на производстве")
Заключение о необходимости проведения медицинской реабилитации:
(Консультативные услуги, параклинические методы диагностики,
оперативное лечение, интенсивная терапия, анестезиологическая
помощь, медикаментозное лечение, перевязочные средства, шовный
материал, изделия медицинского назначения и др.) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. и подписи членов комиссии ВК:
1. Председатель ___________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
Согласовано с Главным
специалистом ОРЗ и АЭН ЗРО ФСС ______________/______________________