Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 28 июля 2016 г. N 498 "О совершенствовании оказания медицинской помощи застрахованным, пострадавшим вследствие тяжелого несчастного случая на производстве"
- Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии по лечению застрахованного на амбулаторно-поликлиническом этапе (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии по лечению застрахованного на амбулаторно-поликлиническом этапе (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 28 июля 2016 г. N 498
Заключение
врачебной комиссии по лечению застрахованного на амбулаторно-поликлиническом этапе (о необходимости проведения медицинской реабилитации пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве)
N _____ от "__" __________ 20 _ г.
(дата должна быть не позднее 3-х дней
с момента поступления пострадавшего
в стационар)
Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место работы (подробно: полное наименование, форма собственности,
адрес, телефон, фамилия руководителя), должность: __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата поступления ___________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение о необходимости проведения медицинской реабилитации:
(Консультативные услуги, параклинические методы диагностики,
медикаментозное лечение, перевязочные средства, шовный материал,
изделия медицинского назначения и др., необходимость
реабилитационного восстановительного лечения) ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. и подписи членов комиссии ВК:
1. Председатель _________________________
2._______________________________________
3._______________________________________
Согласовано с Главным
специалистом ОРЗ и АЭН ЗРО ФСС _________________/ ________________/