Приложение. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год"

Приложение
к Порядку и срокам представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории
многоквартирного дома, расположенной на территории муниципального
образования городского округа "Город Чита", в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на территории
городского округа "Город Чита" на 2017 год"

               В Администрацию города городского округа "Город Чита"

                   От ______________________________________________

                                (указывается полностью фамилия, имя,

                                             отчество представителя)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                         проживающий (ая) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                          Номер контактного телефона:

                              ______________________________________

Заявка
о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год"

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома _________________________________________________________________________ __________

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год" для благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.* (оформляется в соответствии с пунктом 4.4. настоящего Порядка);

2. Акт обследования технической возможности и целесообразности организации благоустройства на дворовой территории многоквартирного дома.*

3. Документы, подтверждающие выбор собственниками помещений в многоквартирном доме, способа управления данным домом (оформляется в соответствии с пунктом 4.3. настоящего Порядка).*

4. Справка об уровне сбора платы за жилое помещение и коммунальные услуги (отношение фактического поступления платы к начисленной величине) в целом по многоквартирному дому в среднем за последние 12 месяцев.*

5. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

5. Предложения по форме финансового и (или) трудового участия заинтересованных лиц.

Представитель ______________ _________________________

              (подпись) (Фамилия и инициалы)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись                                                дата

___________________________________________________________________

Пункты, отмеченные знаком "*" - обязательны к представлению.