Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа от 30 июня 2017 г. N 36-пр в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

30 июня 2017 г.

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

                  Заявление о предоставлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  Вас предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (ИП) -

Адрес места жительства ИП -

     Данные    документа,    удостоверяющего   личность   индивидуального

предпринимателя:

Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП (ОГРН) (заполняется по желанию заявителя)-

Данные документа (свидетельства), подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП (заполняется по желанию заявителя)-

N

(серия)

Дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в ЕГРИП (заполняется по желанию заявителя)-

.

.

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ИП (заполняется по желанию заявителя)-

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ИП (заполняется по желанию заявителя)-

Информация для контактов (о заявителя):	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной почты (если имеется)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется по желанию заявителя)-

Данные документа (свидетельства) о постановке заявителя на учет в налоговом органе (заполняется по желанию заявителя) -

N

(серия)

Дата выдачи документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе (заполняется по желанию заявителя)-

.

.

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, которые заявитель намерен осуществлять -

N п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

Документы согласно описи прилагаю.

(указать: Индивидуальный предприниматель, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)		(Ф.И.О. - полностью)
"				"		20		года

М.П.

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

                        прилагаемых* к заявлению

      о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку

           и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) -

     * документы оформляются в папку-регистратор с арочным механизмом

N	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии и опись документов
2	Копия утвержденного заявителем описания технологии заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов для каждого объекта осуществления лицензируемой деятельности с указанием состава используемого оборудования и его производительности по операциям (копия документа, не заверенная нотариусом, представляется с предъявлением оригинала)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании земельного участка, зданий, сооружений (по желанию заявителя), оборудования, инвентаря, используемых для осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов, а также их соответствие установленным требованиям (копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригиналов)
4	Копии документов (дипломы, аттестаты, свидетельства), подтверждающих квалификацию работников заявителя (копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригиналов)
5	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (по желанию заявителя)
6	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности)

Документы по описи сдал:				Документы по описи принял:
	/				/
(подпись представителя заявителя)		(Фамилия, инициалы)		(подпись должностного лица)		(Фамилия, инициалы)

"

"

20

года

"

"

20

года