Приложение 15. Типовая форма отзыва согласия на обработку персональных данных от третьих лиц

Приложение 15
к распоряжению Управления
имущественных и земельных отношений
Ненецкого автономного округа
от 21 ноября 2016 г. N 1687
"О мерах, направленных на обеспечение
выполнения обязанностей, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных"

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

     отзыва согласия на обработку персональных данных от третьих лиц

    Я, нижеподписавшийся _______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющий документ, удостоверяющий мою личность: паспорт, серия ___________

номер ____________________ выдан ________________________________________

дата выдачи ____, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона

Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

прошу отозвать мое согласие на обработку персональных данных в связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (указать причину)

     Прошу  прекратить  обработку моих персональных данных в течение трех

рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.

"__" __________ 20__ г      ___________             _____________________

      (дата)                 (подпись)              (расшифровка подписи)