Приложение 14. Типовая форма согласия на получение персональных данных от третьих лиц

Приложение 14
к распоряжению Управления
имущественных и земельных отношений
Ненецкого автономного округа
от 21 ноября 2016 г. N 1687
"О мерах, направленных на обеспечение
выполнения обязанностей, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных"

                                 ТИПОВАЯ ФОРМА

           согласия на получение персональных данных от третьих лиц

     Я, нижеподписавшийся ______________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

имеющий документ, удостоверяющий мою личность: паспорт, серия ___________

номер _____________________ выдан _______________________________________

дата выдачи ___________, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального

закона  Российской Федерации  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных",   настоящим   подтверждаю   свое   согласие   на  получение моих

персональных данных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных  данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес...)

     Для обработки в целях ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать цели обработки)

     У следующих лиц ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. физического  лица или наименование организации, у которых

                          получаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на их получение.

"__" __________ 20__ г      ___________             _____________________

      (дата)                 (подпись)              (расшифровка подписи)