Приложение 5. Заявление о назначении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 16 июня 2017 г. N 47 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Меры социальной поддержки участникам
(инвалидам) Великой Отечественной войны и
членам их семей, проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2017 г.

                                              В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                        от

                                          ______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                          ______________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                          ______________________________

                                                кем и когда выдан

                                          ______________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                          ______________________________

                                                адрес регистрации

                                          ______________________________

                                                     телефон

                                Заявление

                      о назначении денежной выплаты

      В соответствии со статьей 2.2 закона Ненецкого  автономного  округа

 от 27.02.2009 N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

 отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов   местного

 самоуправления  отдельными   государственными   полномочиями   Ненецкого

 автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

 поддержки" прошу  назначить  мне  ежегодную  денежную  выплату   в сумме

 ___________ рублей.

      Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

      на почтовое отделение N ___________________________________________

      на указанный счет N _______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

 ________________________________________________________________________

                     реквизиты кредитной организации)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. _______________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________

      3. _______________________________________________________________

     Я   проинформирован,  что  результат  предоставления государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/-\

\-/ в Учреждении;

/-\

\-/ в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 у