Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                      В Департамент здравоохранения,

                                      труда и социальной защиты населения

                                      Ненецкого автономного округа

                                      от ________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                  гражданина(-ан))

                                      ___________________________________

                                                    телефон

                                      ___________________________________

                                      проживающий (-ие) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     Заявление

               гражданина, выразившего желание стать опекуном

              или попечителем, либо принять детей, оставшихся

          без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

                 установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу  выдать  мне  заключение о  возможности быть усыновителем, опекуном

(попечителем) на безвозмездной\возмездной основе (приемная семья).

                              (нужное подчеркнуть)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер   работы  позволяют   мне   взять  ребенка   (