Приложение 5. Заявление для предоставления субсидии на оплату текущего ремонта жилого помещения

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

      В соответствии с частью 11 статьи 24 закона  Ненецкого  автономного

 округа от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

 округа" прошу выплатить мне субсидию на оплату текущего  ремонта  жилого

 помещения. Субсидию прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять   доставку   почтовым   переводом   через   организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю документы:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  б