Приложение N 2

Приложение N 2
к Постановлению
Администрации МО "Городское поселение
"Рабочий поселок Искателей"
от 06.02.2018 N 27

                            Расчет

                       размера субсидии

     Список умерших в ___________ месяце ____ года

N п.	ФИО умершего, дата и место погребения	Адрес умершего	Категория Умершего (согласно статьи 9 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле")*	Дата смерти	Дата и N справки о смерти	Стоимость услуг, предоставленных специализированной службой (руб.). Указываются фактически оказанные услуги и их стоимость (в летний или зимний период) согласно утвержденным ОМС расценкам в разрезе видов услуг **	Стоимость услуг по гарантированному перечню (руб.), подлежащая возмещению из других источников (согласно статьи 9 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле") ***	Сумма расходов, подлежащих возмещению за счет средств местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого

Руководитель специализированной службы/

подпись         расшифровка подписи

М.П.

"__" ____________ 201_

Согласовано: _________________ _______________ _____________________

                (должность)       (подпись)    (расшифровка подписи)

     *  не  работавший  пенсионер, в том числе оформивший пенсию досрочно

(возмещение через ПФР);

     работавший гражданин (возмещение через ФСС);

     несовершеннолетний  член  семьи  работающего  гражданина (возмещение

через ФСС);

     мертвый  ребенок  по  истечении  154  дней  беременности (возмещение

через ГКУ "ОСЗН");

     не  работавший гражданин, не получавший пенсию (возмещение через ГКУ

"ОСЗН");

     гражданин,    личность   которого  не  установлена  или  который  не

относился к другим категориям (расходы местного бюджета).

     ** оформление документов на погребение -

     транспортировка тела в медицинское учреждение -

     облачение тела -

     доставка гроба -

     предоставление  и  доставка  к  месту  захоронения других предметов,

необходимых для погребения -

     перевозка тела (останки умершего) к месту захоронения -

     рытье могилы -

     захоронение -

     всего -

     *** Территориальный орган ФСС -

     Территориальный орган ПФР -

     ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" -