Приложение N 4. Заявление о желании юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и физическими лицами произвести установку и эксплуатацию рекламной конструкции на городских объектах недвижимости согласно утвержденной схеме

Приложение N 4
к Положению "О порядке проведения
аукциона на право заключения договора
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на объектах недвижимости,
находящихся в муниципальной собственности
и распоряжении МО "Городской округ
"Город Нарьян-Мар"

                                         Главе муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

Прошу   организовать    торги  на  право заключения договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу: _________________________

________________________________________________________________________.

Тип и вид рекламной конструкции*(3):_____________________________________

Площадь и количество информационного поля (полей) ____ кв. м. х _____ шт.

Подсветка _________ Звуковые эффекты ___________ Прочие эффекты _________

кому     (ФИО - для физических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,

организационно-правовая форма, наименование - для юридических лиц) ______

_________________________________________________________________________

адрес   регистрации   и  фактического  проживания, адрес  местонахождения

(юридического и (или) фактического)______________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

Должность,  Ф.И.О.  физического  лица, подавшего(ей)  заявление, телефон,

факс, электронная почта:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Банковские реквизиты: Р/с __________________ в __________________________

БИК _________________ к/с ___________________________ КПП _______________

КБК _____________________ ОКАТО _________________________________________

ИНН ___________________________

"__" _____________ 20__ г.                  Подпись Заявителя ___________

            М.П.

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________________ (Ф.И.О.),

подписавший заявление на организацию торгов на право заключения  договора

на  установку   и   эксплуатацию  рекламной  конструкции, проживающий(ая)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________, _______________________________

(наименование удостоверяющего личность документа) серия _____ N ________,

выдан "__" _________ 20__ г. ____________________________, в соответствии

со   статьей   9   Федерального  закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие Администрации МО "Городской округ

"Город Нарьян-Мар" на обработку моих персональных данных, а именно:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные документа, удостоверяющего личность.

     3. Адрес места жительства и адрес фактического проживания.

     4. Контактный телефон, факс и адрес электронной почты.

     Целью   предоставления  и  обработки  персональных  данных  является

получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     С    вышеуказанными   персональными  данными  могут  быть  совершены

следующие  действия  (операции)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких   средств:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует в течение пяти лет.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем подачи в

Администрацию    муниципального    образования  "Городской  округ  "Город

Нарьян-Мар" письменного заявления.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и Федерального закона от

27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и  о

защите  информации",  права  и  обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Подпись субъекта персональных данных   _____________________________

                         "__" ______________ 20__ г.