Приложение 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Юшарский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                                                   ФОРМА

                                     Главе МО "Юшарский сельсовет" НАО

                                     от _________________________________

                                        (для юридических лиц - полное

                                           наименование, основной

                                       государственный регистрационный

                                        номер, ИНН налогоплательщика;

                                          для             индивидуальных

                                     предпринимателей  -  фамилия,  имя,

                                     отчество;  паспортные  данные;  ИНН

                                     налогоплательщика,  номер  и   дата

                                     выдачи свидетельства о  регистрации

                                     в налоговом органе; для  физических

                                     лиц - фамилия, имя,  отчество;  ИНН

                                     налогоплательщика,       паспортные

                                     данные (серия, N, выдан, дата))

                                     Адрес заявителя(ей) ________________

                                     ____________________________________

                                      (юридический и фактический адрес

                                       юридического лица; адрес места

                                         регистрации и фактического

                                         проживания индивидуального

                                     предпринимателя (физического лица))

                                     В лице _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество и должность

                                          представителя заявителя)

                                     действующего на основании

                                     ____________________________________

                                          (номер и дата документа,

                                         удостоверяющего полномочия

                                          представителя заявителя)

                                     Контактные телефоны (факс)

                                     заявителя(ей) (представителя

                                     заявителя): ________________________

                                     ____________________________________

                                Заявление

      о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на

     территории муниципального образования "___ сельсовет" Ненецкого

                            автономного округа

      Прошу закрыть разрешение (ордер) на проведение  земляных  работ  на

 территории  муниципального  образования  "____   сельсовет"     от "___"

 _________ 20___ г. N ________.

      Благоустройство, нарушенное в процессе производства земляных работ,

 выполнено в полном объеме.

      Прилагаемые документы:

      1. Оригинал разрешения (ордера) на  проведение  земляных   работ от

 "___" _________ 20___ г. N _______.

      2.  Акт  сдачи-приемки   выполненных   работ   по   благоустройству

 территории после проведения земляных работ на территории  муниципального

 образования  "___  сельсовет"  Ненецкого  автономного  округа   от "___"

 _________ 20___ г. N _______.

 "___" _________ 20___ г.   ___________________   ______________________

                             подпись заявителя        Ф.И.О. заявителя