Приложение 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Хорей-Верский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Хорей-Верский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

ФОРМА

                                   Главе МО "Хорей-Верский сельсовет" НАО

                           от ___________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                           для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                    имя, отчество; паспортные данные; ИНН

                                   налогоплательщика, номер и дата выдачи

                                  свидетельства о регистрации в налоговом

                               органе; для физических лиц - фамилия, имя,

                              отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                           Адрес заявителя(ей) __________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                           В лице ______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                           действующего на основании ____________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                           Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                           (представителя заявителя):

                           ______________________________________________

                              Заявление

о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории

          муниципального образования "Хорей-Верский сельсовет"

                      Ненецкого автономного округа

     Прошу  закрыть  разрешение  (ордер)  на проведение земляных работ на

территории  муниципального образования "____ сельсовет" от "__" _________

20__ г. N ________.

     Благоустройство,  нарушенное в процессе производства земляных работ,

выполнено в полном объеме.

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал  разрешения (ордера)   на  проведение   земляных   работ

от "__" _________ 20__ г. N _______.

     2. Акт    сдачи-приемки   выполненных   работ   по   благоустройству

территории  после  проведения земляных работ на территории муниципального

образования "_________________ сельсовет" Ненецкого автономного округа от

"__" _________ 20__ г. N _______.

     "__" _________ 20__ г. __________________  _______________________

                            подпись заявителя       Ф.И.О. заявителя