Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о ведомственном знаке
отличия "Почетный наставник",
утвержденному приказом Департамента
строительства, жилищно-коммунального
хозяйства, энергетики и транспорта
Ненецкого автономного округа
от 26.12.2018 г. N 44
"О поощрениях Департамента
строительства, жилищно-коммунального
хозяйства, энергетики и транспорта
Ненецкого автономного округа"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

        (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

4. Пол __________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Должность, место работы, службы, род занятий _________________________

_________________________________________________________________________

             (точное наименование организации, с указанием

               организационно-правовой формы и должности)

7. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией

_________________________________________________________________________

     (индекс, республика, край, область, округ, район, город, поселок,

          сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

8. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

10. Какими  государственными, ведомственными  наградами  СССР, Российской

Федерации  и  наградами Ненецкого автономного округа награжден (а) и дата

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Стаж работы в Ненецком автономном округе ____________________________

13. Трудовая    деятельность     (включая   учебу   в    профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу):

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации (места работы)	Местонахождение организации
принят	уволен

Сведения, указанные в пунктах 1-13, соответствуют данным общегражданского

паспорта, трудовой  книжки, дипломов  о  получении образования и военного

билета.

__________________      __________________    ___________________________

    (должность)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

М.П.

14. Характеристика  с  указанием  конкретных профессиональных, творческих

либо  иных  заслуг кандидата к награждению Знаком отличия (с обоснованием

представления к данному виду поощрения)

15. Кандидатура _______________ рекомендована решением собрания трудового

коллектива ______________________________________________________________

                 (наименование организации, номер и дата протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания коллектива или

                                     его совета

________________________________     ____________________________________

           (подпись)                               (подпись)

________________________________     ____________________________________

      (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

16. Кандидатура _________________________________________________________

представлена ____________________________________________________________

                (наименование должности лица, внесшего представление

                   о присвоении профессионального почетного звания)

_________________________       ____________________________

        (подпись)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.