Приложение 2. Заявление о заключении Соглашения

Приложение 2
к Порядку предоставления выплаты
председателям территориальных
общественных самоуправлений в МО
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                             Главе МО "Городской округ

                             "Город Нарьян-Мар"

                             От председателя ТОС ________________________

                             ___________________________________________,

                             проживающего по адресу:

                             г. Нарьян-Мар, ул. ________________________,

                             д. N _______, кв. N __________,

                             Телефон: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  пунктом  2.2  Порядка  предоставления  выплаты

председателям    территориальных    общественных    самоуправлений  в  МО

"Городской    округ   "Город  Нарьян-Мар",  утвержденного  постановлением

Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" от  N _______, прошу

заключить с со мной, __________________________________________________,

                                    (ФИО председателя ТОС)

     Соглашение  о  предоставлении  выплаты председателю территориального

общественного самоуправления

     Приложение:

     1._________________,

     2._________________,

     3._________________.

     "__" _____________ 20__ г.   ____________    _________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

                         Приложение к заявлению

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

амортизации,  так  и без использования таких средств в целях рассмотрения

моего заявления.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО  "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

либо уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

     Согласие  действует  в  течение  всего срока рассмотрения заявления,

подготовки  ответа на него, а также в течение трех лет с даты прекращения

обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления  в  Администрацию  МО  "Городской  округ  "Город

Нарьян-Мар"  либо  уполномоченный  орган.  В этом случае Администрация МО

"Городской  округ "Город Нарьян-Мар" либо уполномоченный орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее  чем через 5 лет с даты прекращения обязательств

сторон.

     Заявитель  соглашается с тем, что указанные выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели.

     "__" _____________ 20__ г. __________    ___________________

                                 (подпись)       (расшифровка)