Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей на учёт
в целях бесплатного предоставления
в собственность земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

          Администрация МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления,

                    в который подается заявление)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:__________________________________

               (по телефону, электронное сообщение, почтовое отправление,

                                            региональный портал госуслуг)

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________@_________________________

                                Заявление

              о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять семью, проживающую по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

в составе:

1.

_________________________________________________________________________

    N пп. родство или свойство фамилия, имя, отчество, дата рождения

_________________________________________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность серия, номер,

                          дата выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

    наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего родство

          или свойство либо нахождение ребенка на воспитании

_________________________________________________________________________

  дополнительные сведения (обучается по очной форме обучения; проходит

          военную службу по призыву; установлена инвалидность)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  учет  в  целях  бесплатного   предоставления  в  общую  собственность

(совместную, долевую)  земельного  участка  для индивидуального жилищного

строительства.

     Кадастровый номер арендуемого земельного участка: __________________

    (указывается в случае, если один из членов многодетной семьи имеет

     на праве аренды земельный участок, находящийся в государственной

                     или муниципальной собственности)

     Место  жительства  одного  из  членов   многодетной  семьи  (супруга

(супруги)  либо  одинокой матери (одинокого отца), усыновителя, приемного

родителя)  на  территории  Ненецкого  автономного  округа  на  протяжении

10 лет: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого  автономного  округа от 15.11.2011

N 79-ОЗ  "О  бесплатном  предоставлении  земельных  участков  многодетным

семьям  в  Ненецком  автономном  округе"  и  постановлением Администрации

Ненецкого  автономного  округа  от  14.12.2011  N 290-п  "Об  утверждении

Положения  о  бесплатном  предоставлении  земельных  участков многодетным

семьям в Ненецком автономном округе".

     Уведомлен  о  возможности  выразить  согласие  в целях постановки на

учет    для  предоставления  компенсационной  социальной  выплаты  взамен

бесплатного    предоставления   земельных  участков  для  индивидуального

жилищного строительства.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    моя    семья   будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     К заявлению прилагаются:

     1._______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     2._______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     3._______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     4._______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     5._______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     Заявитель __________________ (_____________________________________)

                   (подпись)                (расшифровка подписи)

     __ ____________ 20__ г.