Приложение 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей на учёт
в целях бесплатного предоставления
в собственность земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

                               Согласие

    субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                           выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

                        адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   доверенности   или   иного   документа,   подтверждающие

полномочия представителя <*>

в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                        Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

   дата рождения, документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата

                        выдачи, кем выдан <**>

_________________________________________________________________________

                     адрес места жительства <**>

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                        выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, который осуществляет

                     обработку персональных данных)

для  принятия  решения  о постановке на  учет  многодетной  семьи в целях

бесплатного  предоставления  земельного  участка  и  осуществления такого

учета; обеспечения соблюдения законов и иных нормативных актов.

     Перечень   действий  с  персональными  данными,  на  которые  дается

согласие:  сбор,  запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес регистрации

по  месту  жительства,  адрес  регистрации  по  месту  пребывания,  номер

телефона,  адрес  электронный  почты, номер свидетельства индивидуального

лицевого    счета    в  системе  обязательного  пенсионного  страхования,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения об имуществе,

сведения  об установлении инвалидности, сведения о гражданском состоянии,

реквизиты  свидетельства  о  рождении,  сведения  о  семейном  положении,

сведения о составе семьи, сведения о родстве или свойстве.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20__ г.                       ______________________

                                                        подпись

     <*> заполняется  в  случае,  если согласие на обработку персональных

данных    субъекта    персональных  данных  выражает  его  уполномоченный

представитель;

     <**> заполняется  в  случае, если согласие на обработку персональных

данных    субъекта    персональных  данных  выражает  его  законный  либо

уполномоченный представитель.