Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей
на учет в целях бесплатного предоставления
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

                                 Согласие

              субъекта персональных данных на обработку его

                            персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                            выдачи, кем выдан

 ________________________________________________________________________

                          адрес места жительства

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающие полномочия

 представителя <*> в соответствии со статьей 9  Федерального закона от

 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку

 персональных данных

 ________________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

    дата рождения, документ удостоверяющий личность, серия, номер, дата

                          выдачи, кем выдан <**>

 ________________________________________________________________________

                       адрес места жительства <**>

 ________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

                            выдачи, кем выдан

 Администрации  муниципального  образования  "Хоседа-Хардский  сельсовет"

 Ненецкого  автономного округа для принятия решения о  постановке на учет

 многодетной семьи в целях бесплатного предоставления земельного  участка

 и  осуществлении  такого учета; обеспечения  соблюдения  законов и  иных

 нормативных актов.

      Перечень действий  с  персональными  данными,  на  которые   дается

 согласие:

 сбор,   запись,   систематизация,   накопление,   хранение,    уточнение

 (обновление,    изменение),    извлечение,         использование передач

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,

 удаление, уничтожение персональных данных.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

 фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес регистрации

 по  месту  жительства,  адрес  регистрации  по  месту пребывания,  номер

 телефона, адрес электронный почты,  номер свидетельство  индивидуального

 лицевого   счета  в  системе  обязательного   пенсионного   страхования,

 реквизиты  документа,  удостоверяющего личность, сведения  об имуществе,

 сведения об установлении инвалидности, сведения о гражданском состоянии,

 реквизиты свидетельства о рождении, сведения о семейном положении,

 сведения составе семьи, сведения о родстве или свойстве.

      Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

 письменной форме.

 "__"____________ 20__ г.       ______________________

                                      подпись

      --------------------------------

      <*> заполняется в случае, если согласие на  обработку  персональных

 данных  субъекта  персональных  данных   выражает   его   уполномоченный

 представитель;

      <**> заполняется в случае, если согласие на обработку  персональных

 данных  субъекта  персональных  данных  выражает   его     законный либо

 уполномоченный представитель.