Приложение N 2. Заявление для получения материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                             Ангарского городского округа

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           данные паспорта: _____________

                                           (серия, N паспорта, кем выдан)

                                           телефон ______________________

                               Заявление

Прошу Вас выплатить мне материальную помощь   на   погребение   Почетного

гражданина ______________________________________________________________

                        (звание, фамилия, имя, отчество)

в   соответствие   с   Положением   о   наградах   Ангарского  городского

округа,  утвержденным  решением  Думы  Ангарского  городского  округа  от

30.09.2015 N 89-07/01рД (далее - Положение).

Материальную    помощь   в   установленном   Положением   размере   прошу

перечислить на лицевой счет

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     а) копия свидетельства о смерти Почетного гражданина;

     б) копия документа, удостоверяющего личность;

     в)    копия  платежных  документов,  подтверждающих  факт  и  размер

произведенных затрат на погребение;

     г) реквизиты лицевого счета.

Я,    _____________________________________________   предупрежден(а)  об

ответственности    за  предоставление  ложной  информации,  недостоверных

(поддельных)    документов,