Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 18 октября 2016 г. N 165-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление ежемесячной

денежной выплаты семьям в случае рождения

третьего или последующих детей"

_________________________________________________________________________

   Наименование государственного учреждения или органа государственной

                                 власти

_________________________________________________________________________

                              ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                                 выдан.

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                          ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

               Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                     На почту, на расчетный счет

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине ________________________

                 (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Другой родитель _________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

ежемесячную денежную выплату семьям в случае    рождения   третьего   или

последующих детей не получает.

     Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

-------------------------------------------------------------------------

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата "____" ____________ 20___ г.              __________________________

                                                   Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы принял по перечню:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________                      __________________________

                                              Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________                      __________________________

                                            Подпись ответственного лица".