Приложение N 1. Заявка на вывод в плановый ремонт источников тепловой энергии и тепловых сетей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                                                    Форма

                                                    Начальнику Управления

                                           по капитальному строительству,

                                         жилищно-коммунальному хозяйству,

                                         транспорту и связи администрации

                                             Ангарского городского округа

                                     От _________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, полное наименование

                                                  организации с указанием

                                           организационно-правовой формы)

                                       Почтовый адрес ___________________

                                     Контактный телефон _________________

                                    E-mail ______________________________

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя _______________________

                                                 (наименование документа)

                                     Номер документа ____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                  Заявка

В соответствии  со  статьей 21 Федерального закона от 27.10.2010 N 190-ФЗ

"О теплоснабжении", пунктом 4 Правил  вывода в ремонт и  из  эксплуатации

источников    тепловой    энергии    и   тепловых   сетей,   утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 06.09.2012 N 889,

прошу согласовать вывод в плановый ремонт _______________________________

______________________________________________,

          (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей

               с указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу _______________________________________________.

                                  (указывается полный адрес)

Сроки проведения ремонта _______________________________________________.

                                     (число, месяц, год)

Виды ремонта ___________________________________________________________.

     Перечень  объектов  потребителей  тепловой  энергии,  теплоснабжение

которых  может  быть  ограничено  или  прекращено  вследствие  проведения

ремонта (с указанием места нахождения указанных объектов):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Результат  предоставления   муниципальной   услуги   прошу   (необходимое

выбрать):

1. выдать лично на руки;

2. отправить на почтовый адрес;

3. отправить по электронной почте.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

"__"___________20__ г.       Подпись заявителя ________/________________/

                                                    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров