Приложение N 2. Заявка на внесение изменений в сводный план

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

                                                                    Форма

                                                    Начальнику Управления

                                           по капитальному строительству,

                                         жилищно-коммунальному хозяйству,

                                         транспорту и связи администрации

                                             Ангарского городского округа

                                     От _________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, полное наименование

                                                  организации с указанием

                                           организационно-правовой формы)

                                       Почтовый адрес ___________________

                                     Контактный телефон _________________

                                    E-mail ______________________________

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя _______________________

                                                 (наименование документа)

                                     Номер документа ____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                               Заявка

В соответствии  со  статьей 21 Федерального закона от 27.10.2010 N 190-ФЗ

"О теплоснабжении",  пунктом 10 Правил  вывода в ремонт и из эксплуатации

источников тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации  от 06.09.2012 N 889,  прошу  внести в

сводный годовой план ремонтов  источников  тепловой  энергии  и  тепловых

сетей следующие изменения: ______________________________________________

_______________________________________________,

В отношении объекта ____________________________________________________,

                (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей)

расположенного по адресу _______________________________________________.

                                  (указывается полный адрес)

По причине _____________________________________________________________.

                    (указывается обоснование изменения сроков ремонта)

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу  (необходимое

выбрать):

1. выдать лично на руки;

2. отправить на почтовый адрес;

3. отправить по электронной почте.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

"__"___________20__ г.          Подпись заявителя ________/_____________/

                                                    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров